2024年12月10日，河南省卫生健康委员会、河南省医疗保障局、河南省中医药管理局联合下发《关于印发河南省医疗机构工作人员廉洁从业九项准则60条（试行）的通知》（以下简称《准则60条》），将“九项准则”细化、具体化为60条内容，为引导广大医务人员守纪律、知底线，有效规范执业行为提供了具体行为准则。
《准则60条》之第二则
接下来，我们一起来学习第二则共6条具体内容：
12.遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保定点管理协议，依法依规使用医疗保障基金，严禁采取伪造、变造各种虚假手续套取或骗取医保基金，禁止将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
13.充分保障参保人员知情同意权。除急诊、抢救等特殊情形外，参保人员在诊疗过程中需使用医疗保障基金支付范围以外的医疗服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
14.严禁诱导、协助他人冒名或虚构病情就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取、套取医保基金。
15.严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
16.严禁虚构医药服务项目，串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施等方式骗取医保基金。
17.严禁以伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子信息等有关资料的方式骗取医保基金。
2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。（来源：国家医保局《国家医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（十例）》）
案例中涉案人员违反了《准则60条》“（二）严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中第16条“严禁虚构医药服务项目,串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施等方式骗取医保基金”的规定，并且触犯了《中华人民共和国刑法》。
一、《中华人民共和国社会保险法》
第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第九十四条规定：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
二、《中华人民共和国刑法》
第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
全国人民代表大会常务委员会对“诈骗公私财物”做了详细解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”
三、《事业单位工作人员处分暂行规定》
第十九条规定:有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分；
（二）违反规定使用、骗取财政资金或者社会保险基金的；
第七条规定：事业单位工作人员受到警告处分的，在受处分期间，不得聘用到高于现聘岗位等级的岗位；在作出处分决定的当年，年度考核不能确定为优秀等次。
事业单位工作人员受到记过处分的，在受处分期间，不得聘用到高于现聘岗位等级的岗位，年度考核不得确定为合格及以上等次。
事业单位工作人员受到降低岗位等级处分的，自处分决定生效之日起降低一个以上岗位等级聘用，按照事业单位收入分配有关规定确定其工资待遇；在受处分期间，不得聘用到高于受处分后所聘岗位等级的岗位，年度考核不得确定为基本合格及以上等次。
行政机关任命的事业单位工作人员在受处分期间的任命、考核、工资待遇按照干部人事管理权限，参照本条第一款、第二款、第三款规定执行。
事业单位工作人员受到开除处分的，自处分决定生效之日起，终止其与事业单位的人事关系。
规范医疗行为，牢记职业操守
医保基金是百姓的“救命钱”，欺诈骗保行为严重损害群众切身利益，破坏医保制度根基。打击欺诈骗保，是捍卫民生福祉、维护医保公平正义的关键举措。希望各位同仁对照《准则60条》，规范医疗行为，牢记职业操守，积极参与医保基金监管工作，共同维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，为百姓营造良好的就医环境。
来源：开封市第五人民医院
