1、您觉得今天的身体状况有不适合献血的情况吗?
2、(女性填写)您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩或六个月内流产?
3、您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗?
4、今天献血后您是否会参加危险性的运动(如：爬山、潜水或滑翔)?驾驶重型汽车?从事地下或高空作业(如：飞行、消防员、棚架工作)?
5、您献血的目的之一，是不是想了解您有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病?
6、一天内，是否曾注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等)，且并无病症或不良反应出现?
7、三天内，是否曾接受任何口腔护理(包括洗牙等)?
8、五天内，是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物(如果是，不能献单采血小板或所献全血不能用于制备手工血小板)?
9、一周内，您是否有发热、头痛或腹泻?是否曾患有感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?
10、两周内，是否曾拔牙?是否曾患有广泛性炎症?是否有其他小手术?
11、两周内，是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等?
12、四周内，是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等?
13、四周内，是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗?
14、四周内，是否曾有不明原因的腹泻?
15、一年内，是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?是否曾意外接触血液或血液污染的仪器?
16、一年内，是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?
17、一年内，是否曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗?
18、一年内，是否曾接受外科手术(包括内窥镜检查、使用导管作治疗等)?或接受输血治疗?
19、您是否曾有下属情况：
1)接受凝血因子治疗?接受脑垂体激素药物如生长激素治疗?
2)您本人或直系亲属曾患克雅氏病(疯牛病)?
3)曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失?
4)对某些药物产生过敏反应?
5)曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等还未治愈?
6)曾患有肺结核或肺外结核?
7)被告知永久不能献血?
20、是否曾患有任何严重疾病?
1)循环系统疾病(例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等)?
2)呼吸系统疾病(例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)?
3)消化系统疾病(例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等)?
4)血液系统疾病(例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等)?
5)恶性肿瘤(例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等)?
6)内分泌及代谢性疾病(例如：糖尿病、甲状腺功能亢进等)?
7)神经系统疾病(例如：脑血管病、脑外伤后遗症、癫痫等)?
8)精神系统疾病(例如：抑郁症、躁狂症等)?
9)泌尿及生殖系统疾病(例如：肾、膀胱、尿道疾病等)?
10)免疫系统疾病(例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等)?
11)慢性皮肤病患者(例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等)?
12)严重寄生虫病(例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等)?
13)是否做过胃、脾、肾、肺等重要脏器的切除术?
14)其他严重疾病?
21、是否曾患有传染病或性病?
1)12个月内曾患有甲型肝炎?
2)病毒性肝炎患者或感染者?病毒性肝炎血液检测阳性?如乙型肝炎、丙性肝炎。
3)梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者?
4)艾滋病病毒(HIV)感染者或HIV检测阳性者?
5)患有淋病、尖锐湿疣等?
6)3年内曾患有疟疾?12个月内曾前往疟疾流行区?
22、您是否曾有下述情况：
1)曾滥服药物或注射毒品?
2)曾接受(或给予)金钱而与他人发生性行为?
3)如您是男性，您是否曾与另一男性发生性行为?
4)同时期有多个性伙伴?
5)其他您认为不适宜献血的情况?
23、在过去的一年内，您是否曾与下列人士发生过性行为?
1)被怀疑感染了艾滋病病毒(HIV)或HIV检测呈阳性的人士?
2)滥服药物或注射毒品的人?
3)从事提供性服务的人员?
4)有双性性行为的男士?
5)其他您认为不适宜献血的情况?
24、自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血?
25、1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上?
26、您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等)居住或工作过?
